Hoe kan je verkeerd vallende voeding ontdekken en vermijden ?

Wist u dat elke 6e persoon last heeft van spijsverteringsproblemen? Weinig mensen zorgen actief voor de gezondheid van hun darmen. Onze darmen zijn niet alleen verantwoordelijk voor de spijsvertering, maar beschermen ons ook tegen ziekten en versterkt het immuunsysteem. 

Cerascreen® Voedsel Reactie Test (Voedselallergie- en voedselintolerantie test)

Lees alles over voedselallergie of voedselintolerantie:

Iedereen met een voedselallergie of voedselintolerantie  staat voor de taak om lijstjes met ingrediënten te lezen en zijn dieet te veranderen. De grootste uitdaging is om uit te vinden waarvoor je precies gevoelig bent. Wij vertellen je hier hoe je dat kunt doen.

Wetenschappers op Harvard hebben recent 2,7 miljoen patiëntendossiers doorgenomen. Het resultaat daarvan is dat blijkt dat ongeveer vier procent van alle mensen in meer of mindere mate een allergie voor bepaalde voedingsmiddelen heeft.^[1] Voor Duitsland zijn overeenkomstige cijfers beschikbaar; volgens de Duitse Vereniging voor Voedsel gaat het om drie tot vier procent.^[2] De gevoeligheid voor voedsel, zoals bijvoorbeeld voor lactose, is veel groter. Daar gaat het vijftien tot twintig procent van de bevolking.

Als je gevoelig bent voor bepaalde voedingsmiddelen dan zit er niets anders op dan lijstjes met ingrediënten te lezen om klachten na het eten te voorkomen. De ernst hiervan varieert van een rommelende maag, via winderigheid, huiduitslag, duizeligheid tot aan een anafylactische schok. En het is moeilijk om een specifiek voedingsmiddel aan te kunnen wijzen als de boosdoener voor de symptomen. Het gevolg is dat je er niet achter komt wat er mis met je is.

In dit artikel leggen we je uit wat er precies in het lichaam gebeurt bij een voedselallergie, welke symptomen wijzen op een allergie, en hoe je, met behulp van een bloedtest en een zogenaamd eliminatie-dieet weer op de rails komt. Ook behandelen we de typen, symptomen en behandeling van voedsel-intolerantie.

Wat is een voedselallergie?

Als je lijdt aan een allergie dan reageert het immuunsysteem sterk op een stof die op zich onschuldig is. De stoffen die een allergie kunnen opwekken worden allergenen genoemd. Het zijn verschillende eiwitten in pollen, haren van dieren, de poep van stofmijten of in voedsel.

Wat gebeurt er in het lichaam bij een allergie?

Een allergie begint met een gevoeligheid voor een allergeen. Dat betekent dat het lichaam bepaalde IgE antilichamen in overmaat aanmaakt. Elk van deze immunoglobulines (de "Ig") specialiseert zich om specifieke indringers buiten je lichaam te houden. Op deze manier bestrijdt het immuunsysteem bacteriën, virussen, wormpjes maar soms dus ook onschuldige allergenen.

IgE antilichamen binden zich aan receptoren op mastcellen, bepaalde cellen van het immuunsysteem. Als het allergeen opnieuw in het lichaam komt dan zal het gebonden worden aan de IgE antilichamen waardoor de mastcel stoffen uitscheidt die als boodschapper fungeren. Histamine is een van deze boodschappers. Histamine veroorzaakt een ontsteking wat uiteindelijk leidt tot de symptomen die je opmerkt. Als behalve deze gevoeligheid inderdaad symptomen optreden dan spreken we over een allergie.^{[3, 4]}. Een laboratorium kan de toegenomen hoeveelheid IgE antilichamen in het bloed onderzoeken en koppelen aan hun betreffende allergenen - en zo werkt een allergie test op een bloedmonster.

Zijn er verschillende soorten allergieën?

Wetenschappers maken onderscheid tussen diverse typen allergieën. De meest algemene vormen van allergieën zijn van het momentane soort, type I allergieën, waartoe ook voedselallergieën behoren. De reactie treedt dan op direct nadat je met het allergeen in contact bent gekomen. Iemand die allergisch is voor pinda's merkt de symptomen (huiduitslag, dikke tong) op in een tijdsbestek tussen enkele seconden (!) en 20 minuten na het eten.^[5] Vertraagde momentane reacties zijn ook mogelijk waarbij de allergische reactie na vier tot 6 uur optreedt.

Goed om te weten: Sommige allergieën verdwijnen bij het ouder worden. Zo kunnen kinderen allergisch zijn voor (koe)melk, eieren, soja en tarwe, maar verdwijnt dat bij het volwassen worden in 90 procent van de gevallen. Een allergie voor noten, vis en schaaldieren blijft meestal het hele leven bestaan.^[8]

Hoe ontstaan voedselallergieën?

Gedurende de afgelopen decennia is het percentage mensen dat lijdt aan een allergie alleen maar toegenomen. Allergie wordt daarom wel de ziekte van de moderne samenleving genoemd. De wetenschap is er niet achter wat precies de oorzaak is. Een vaak geopperde verklaring is de hygiëne-hypothese, die de schuld legt bij onze schone levensstijl, zonder vuil en weg van ziektekiemen.^[7] Maar ook genetische factoren lijken een rol te spelen.

Zijn allergieën erfelijk?

In principe wordt niemand geboren met een allergie. Maar mensen kunnen wel de neiging erven om een allergie te ontwikkelen. Anders gezegd, je kan een erfelijk belast zijn met een hoog risico om een allergie voor iets op te bouwen. Dat betreft allergieën in het algemeen. De kinderen van ouders met hooikoorts (pollen-allergie)zijn bevattelijker voor alle typen allergie, of het nu voor pollen is, voor dierlijke haren of voor voedsel. Dat geldt ook voor andere zogenaamde topische of contact-aandoeningen, die sterk lijken op allergieën en die vaak daarmee samen optreden, zoals met atopisch eczeem of astma^{[2, 8, 14]}.

Goed om te weten: Als ongeboren baby is de baarmoeder ons thuis - dat beïnvloedt hoe ons lichaam zich ontwikkelt. Zodoende kan het voedsel van de moeder ook de ontwikkeling van allergieën bepalen. Een geboorte met een keizersnede, of met een iets oudere moeder lijkt bevorderlijk te zijn voor het risico om een voedselallergie te ontwikkelen.^[8]

Beschermt vuil ons tegen allergieën?

De hygiëne-hypothese is gebaseerd op de waarnemingen dat allergieën voornamelijk voorkomen in stedelijke omgeving en dat deze veel minder vaak voorkomen bij kinderen die op een boerderij zijn opgegroeid. De theorie stelt dat in de schone omgeving die de Westerse wereld is ons immuunsysteem maar zelden met lichaamsvreemde stoffen (pathogenen, wormen, parasieten) in aanraking komt. Het beschermingsmechanisme heeft daarom maar weinig nuttigs te doen en wordt daarom ook toegepast bij bescherming tegen onschuldige stoffen zoals voeding en pollen. Daarmee is een allergie ontstaan.

Goed om te weten: Of we een allergie ontwikkelen ergens in ons leven wordt al in de eerste maanden van ons leven bepaald, en mogelijk zelfs al in de baarmoeder. Het is daarmee afhankelijk van de omgeving waarin baby's in het begin van hun leven verblijven. Een latere vakantie op een boerderij kan het ontstaan van een allergie niet meer voorkomen.

Welke rol spelen de ingewanden bij het ontstaan van allergieën?

Het microbioom (de "darmflora") is de term voor de samenballing van miljarden bacteriën die in onze ingewanden leven. Het speelt, vanaf onze vroegste jeugd, een sleutelrol bij de ontwikkeling van ons immuunsysteem. Wetenschappers denken dat onze moderne levensstandaard een invloed heeft op de darmflora, en dus ook op het ontstaan van een allergie^[12].

Kinderen in Estland, zo toonde een studie aan, groeien nog relatief vaak op op een boerderij en brengen veel tijd buiten door. Hun darmen zijn veel beter door bacteriën gekoloniseerd dan die van Zweedse kinderen, die minder vaak in een agrarische omgeving opgroeien^[10].

Beschermt moedermelk ons tegen allergieën?

Voor een gezonde ontwikkeling van het immuunsysteem is het ideaal als moeders minstens vier maanden borstvoeding geven. Tot een paar jaar geleden was het zo dat er strikte voedingsrichtlijnen waren. Om het risico op allergieën te verminderen moesten jonge moeders eieren, noten, zuivel en tarwe vermijden. En ook pap met glutenhoudende granen waren taboe, en vis, en selderij, en worteltjes.

Nieuw onderzoek leidt ertoe dat deze richtlijnen 180 graden omgedraaid worden. Kinderen tolereren voedsel juist meer als ze er in de baarmoeder of op jonge leeftijd via de moedermelk mee in contact komen^[11]. Natuurlijk geldt dit alleen maar als ze op dat moment nog geen allergie hebben!

Goed om te weten: Als je baby een voedselallergie heeft moet je dat voedsel als moeder zelf ook mijden gedurende de tijd dat je borstvoeding geeft.

Hoe voorkom je een allergie?

Het optreden van een allergische reactie is een complex proces dat nog steeds niet helemaal doorgrond is. Er zijn daarom ook geen bindende aanbevelingen om allergieën te voorkomen.

Medisch advies geeft wel aanbevelingen hoe de kans op een allergie iets minder groot te maken. Dit advies is gericht op "families met risico", ofwel die families waar allergische ziekten, atopisch eczeem of astma voorkomen. De aanbevelen zijn onder andere:^[15]

• Moeder en kind moeten allergenen in het voedsel vermijden, omdat ook wat de moeder eet een beschermend effect kan hebben.
• Vanaf de zwangerschap moetet moeders tabaksrook vermijden
• Zwangeren, zogende vrouwen en kinderen moeten niet in contact komen met schimmels
• Houdt geen kat als huisdier, tenzij er een grote kans is op een allergie. In dat laatste geval kan een vroeg contact een gunstig effect hebben.
• Je moet zo min mogelijk worden blootgesteld aan uitlaatgassen als mogelijk

Voedsel dat een allergie veroorzaakt

Er zijn 170 voedingsmiddelen die bekend staan als allergeen, maar de meeste gevallen van allergie betreft maar een beperkt aantal van deze etenswaren. De meest voorkomende zijn koemelk, eieren, pinda's, noten, soja, tarwe, vis en schaaldieren^{[6, 18]}.

Koemelk-allergie

Een koemelk-allergie is de meest voorkomende allergie^[19]. Het ontwikkelt zich in de jeugd en verdwijnt meestal in de schoolgaande jaren. Patiënten die lijden aan een koemelk allergie reageren op alle zuivelproducten: kaas, yoghurt, boter, room. In 92 procent van de gevallen gaat koemelk allergie samen met een vergelijkbare geitenmelk-allergie^[20]. Het is vaak raadzaam om ook (producten van) schapenmelk te mijden^[21].

LET OP: Een allergie voor koemelk is een heel andere aandoening dan een lactose-intolerantie

Allergie voor kippeneieren

Na koemelk-allergie is een allergie voor kippeneieren de meest voorkomende allergie bij kinderen. Ook deze allergie verdwijnt vaak op weg naar volwassenheid.^[6]

Goed om te weten: Sommige voedingsmiddelen kunnen minder makkelijk een allergische reactie opwekken als ze verwarmd zijn. Zo kunnen veel mensen met een allergie er beter tegen als koemelk eerst sterk is verwarmd, of als eieren zijn verwerkt in gekookte of gebakken producten. Geroosterde pinda's daarentegen triggeren juist vaker een allergische reactie dan gewone pinda's^[22-24].

Noten-allergie

Bij een allergie voor noten wordt door artsen onderscheid gemaakt tussen een allergie voor pinda's - feitelijk een groente - en andere noten, waarnaar artsen als "boom-noten" verwijzen. Bij noten-allergieën komen heftige reacties, tot en met anafylactische schoek aan toe, relatief vaak voor^{[26, 27]}.

Vis en schaaldieren-allergie

Een allergie voor vis is juist iets wat vaak alleen tijdens volwassenheid tot uitdrukking komt. De getroffen personen kunnen meestal geen enkele soort vis eten. Maar de meeste mensen die lijden aan aan vis-allergie kunnen wel tegen schaaldieren, en andersom.

Schaaldieren-allergie is ook iets uit het volwassen leven. Onder schaaldieren wordt in dit verband verstaan kreeftachtigen (krab, zeekreeft), weekdieren (oesters, jacobsschelpen, inktvis) en insecten (sprinkhanen). Omdat ook huisstofmijten kreeftachtigen zijn reageren patiënten met een allergie voor schaaldieren vaak ook negatief op huisstof.

Allergie voor tarwe

Een allergie voor tarwe treedt vaak op tijdens de jeugd en verdwijnt later weer.^[8] Een op de vijf mensen met een tarwe-allergie heeft ook kruisreactie met andere granen zoals spelt of rogge. Maar als je verdacht bent op een tarwe-allergie hoeft dat niet te betekenen dat het voor niet-genoemde granen ook zo is, dat zou je onnodig belemmeren in je voedselkeuze. Maar als je twijfelt kun het beste zekerheid krijgen over wat je kunt verdragen door het uitvoeren van een zogenaamde provocatietest.

Let op: Een allergie voor tarwe is niet hetzelfde als coeliakie! Met een tarwe-allergie kan je nog steeds voedsel eten dat gluten bevat.

Specerijen en allergieën

Specerijen worden overal gevonden: in bewerkt voedsel, cosmetica en tandpasta. Ze staan alleen niet op de verpakking vermeld als ingredient. Dat maakt het lastig om bepaalde specerijen te vermijden. Een gevoeligheid voor specerijen is zeldzaam. De meest voorkomende overgevoeligheid is voor kaneel en knoflook maar er zijn ook gevallen bekend met een allergie voor zwarte peper en voor vanille^[28].

Kruisallergieën

Het is niet het héle voedingsmiddel dat de allergische reactie opwekt, maar veel vaker gaat het om bepaalde eiwitten die optreden als allergenen. Soms gebeurt het zo dat verschillende eiwitten zo sterk op elkaar lijken dat ons lichaam ze niet uit elkaar kan houden. In dat geval kan een kruisreactie optreden. Het lichaam is gevoelig gemaakt voor één allergeen maar reageert ook op een ander. Dat kan zowel tussen verschillende voedseltypen zijn (mensen met een allergie voor perziken reageren ook vaak op appels), maar ook daarbuiten. Het kan voorkomen dat een allergie voor pollen een kruisreactie geeft met fruit, groenten of noten. En een allergie voor latex gaat vaak gepaard met een kruisreactie op kiwi's, bananas en avocados.

Voeding en mogelijke kruis-allergieën:^[6]

Voedselallergie - symptomen

Er zijn verschillende symptomen die kunnen wijzen op een allergie of een intolerantie. Sommigen zijn mild en amper merkbaar, anderen kan je niet over het hoofd zien, of zijn zelfs ernstig, zoals een anafylactische schok. Voedselallergieën hebben niet altijd alleen maar effect op de mond en het spijsverteringskanaal, ook de huid en het ademhalingssysteem kunnen erbij betrokken zijn^{[2, 5]}.

Wat zijn de symptomen van voedselallergieën?

In het geval van een allergische reactie komen de volgende symptomen vaak voor:

• Rode uitslag en dikke plekken op de huid (netelroos)
• Diarree, overgeven en buikpijn
• Brandend gevoel in de keel, opzwellen van slijmvliezen en de tong
• Buiten adem raken tot en met allergische astma
• Een daling van de bloeddruk

Het extreme geval: anafylactische schok

De meest ernstige vorm van een allergische reactie is een allergisch schok, ook wel een anafylactische schok genoemd. Vaak is de oorzaak hiervan insecticiden, medicijnen en, voornamelijk bij kinderen, voeding. Maar voeding zoals noten, soja, schaaldieren, melk en eieren kunnen ook een dergelijke reactie teweeg brengen.

Treedt een anafylactische schok op dan zijn worden grote hoeveelheden histamine vrijgemaakt waardoor de bloedvaten zich extreem verwijden. De bloeddruk daalt snel, met duizeligheid, flauwvallen en in het ernstigste geval overlijden tot gevolg.

Als je weet dat iemand het risico loopt om een anafylactische schok te ondergaan moet je snel reageren zodra de meer ernstige symptomen optreden, en direct de nooddiensten alarmeren. Terwijl je wacht op de ambulance moet de patiënt in de schokhouding liggen, op de rug met de benen omhoog. Vaak hebben patiënten een noodset bij zich met daarin een injectie-pen gevuld met adrenaline. Dit medicijn zorgt ervoor dat de schok vermindert^{[3, 4]}.

Goed om te weten: Afhankelijk van de mate van de allergie kunnen zelfs de kleinste hoeveelheden van een allergeen soms een anafylactische schok triggeren - de restanten van een pinda op de lippen van een partner, of sporen van soja in voedingsmiddelen^{[3, 4]}.

Allergie versterkende factoren

Ook al heb je een allergie, dan reageer je niet automatisch op elke allergeen dat je lichaam tegenkomt. Er is een reactiedrempel, wat inhoudt dat er eerst een bepaald niveau van het allergeen aanwezig moet zijn voordat symptomen zich manifesteren. Voor een pinda-allergie is de reactiedrempel vaak erg laag waardoor de kleinste sporen van pinda's al genoeg zijn om een dikke tong en gezwollen klieren te veroorzaken.

Stress, sporten en infecties kunnen je reactiedrempel verlagen waardoor je in dergelijke gevallen het waarschijnlijker is dat de allergische reactie opgeroepen wordt.

Tijdens of direct na fysieke inspanningen is het risico van een allergische reactie groter. Daar is zelfs een naam voor "excercise-induced anaphylaxis" (EIA) vrij vertaald als "beweging-getriggerde anafylaxie". Als je iets eet waar je allergisch voor bent direct voor het sporten, kan je uitslag en jeuk krijgen of je wat zwak voelen. Het is het beste al jouw voedsel allergenen gedurende te vermijden vanaf vier tot vijf uur voor het sporten^[32].

Ook stress kan de symptomen van een allergie verergeren, en vaker doen optreden. Als je een allergie hebt en vaak gespannen bent kan het verstandig zijn om bewust de rust op te zoeken. Ontspanningstechnieken als yoga, autogene training (een soort zelfhypnose) en bewuste spierontspanning kunnen daarbij behulpzaam zijn.

Tenslotte zijn ook infecties een versterkende factor voor allergieën. Een verhoogde lichaamstemperatuur verhoogt de doorstroming van het bloed, waarmee meer allergenen in de bloedbaan komen. Als de infectie in het maag-darmkanaal zit wordt de allergie nog extra versterkt doordat een grotere hoeveelheid onverteerde eiwitten door het slijmvlies heen komt. Deze eiwitten reageren met het gevoelige immuunsysteem en kunnen daarmee een allergische reactie opwekken^[34].

In de wetenschap wordt ook gediscusseerd of alcohol ook een allergieversterkende werking heeft. In sommige onderzoeken werden allergie symptomen verergerd onder de invloed van alcohol, en in alcoholisten is het aantal IgE antilichamen verhoogd. Er is echter nog geen sluitend wetenschappelijk bewijs gepubliceerd^[34].

Voedselallergie Test

Als je vermoed dat je sommige voedingsmiddelen niet kunt verdragen, omdat je na het eten symptomen als huiduitslag, jeuk, een dikke tong of buikpijn voelt, dan is het waarschijnlijk de moeite waard om je te laten testen op een voedselallergie. Er bestaan grofweg vier soorten tests

• priktest
• bloedtest op IgE antilichamen
• eliminatie-dieet
• orale provocatie test

De priktest en de bloedtest geven bewijs van een gevoeligheid voor bepaalde allergenen. Een eliminatie-dieet en provocatie test dienen ervoor om uit te zoeken of deze gevoeligheid het resultaat is van een allergie.

Priktest

Bij een priktest krast de arts je onder de huid met een allergeen opgelost in een vloeistof, meestal op je onderarm of op je rug. Als de huid dik wordt dan is dat een indicatie van een gevoeligheid voor het allergeen dat op dat punt is opgebracht

Deze test is pijnloos en geeft een snel resultaat - maar het kan na afloop wel verschrikkelijk jeuken^[30].

Een laboratorium kan in een bloedmonster op zoek gaan naar specifieke IgE antilichamen. Het voordeel van deze test is dat er maar één bloedmonster nodig is om vele verschillende, mogelijke, voedsel allergieën te onderzoeken. Als specifieke antilichamen bijzonder veel aanwezig zijn in je bloed dan wordt dat beschouwd als een gevoeligheid.

Maar als een gevoeligheid is gevonden wil dat niet zeggen dat je per-se een allergie hebt! Daarvoor is het ook noodzakelijk dat je symptomen ontwikkeld na het eten van de betreffende voedingsmiddelen. In sommige gevallen is dat eenduidig, maar soms kan de reactie van het lichaam vertraagd zijn of onduidelijk. In zulke gevallen kan een eliminatie-dieet of een provocatietest behulpzaam zijn^[30].

Het kan voorkomen dat je, volgens de IgE bloedtest, gevoelig bent voor een bepaald voedingsmiddel, maar dat je desondanks geen symptomen vertoond na het eten. In dat geval hoef je dit niet helemaal uit je dieet te schrappen. Er is dan waarschijnlijk een immuun-tolerantie opgebouwd die je kwijt kunt raken als je dat voedsel langere tijd niet eet. Maar zorg er wel voor dat je dit voedingsmiddel niet vaker eet dan een keer in de vier dagen. Op deze manier wordt je lichaam niet overmatig geprikkeld. Het kan ook zijn dat de allergenen die de bloedtest signaleerde niet meer zijn dat toevallig op dat moment ingeademde allergenen.

Het is niet nodig om de IgE bloedtest door de huisarts te laten uitvoeren. Thuistests, zoals bijvoorbeeld de cerascreen Voedselreactie Test stellen je in staat om de test thuis rustig uit te voeren. Je neemt uit een vingertop een klein bloedmonster dat je opstuurt naar een gespecialiseerd laboratorium. Dit lab onderzoekt je bloed op specifieke IgE antilichamen. Daarbij worden die antilichamen onderzocht die betrekking hebben op 95% van alle gevallen van voedsel allergieën in Europa.

Eliminatie-dieet

Bij een eliminatie-dieet onthou je je enige tijd van het eten van die voedingsmiddelen waarvan je vermoedt dat ze een allergie trigger zijn. Dat is ook vaak het soort dieet dat je arts je als eerste voorschrijft als uit de bloedtest een gevoeligheid blijkt.

Zo een dieet volg je niet langer dan twee tot vier weken als je van een allergie af wilt komen, en je haalt elke keer maar één (type) voedingsmiddel weg uit je dieet. Gedurende deze twee tot vier weken zou je de effecten moeten opmerken als je inderdaad allergisch bent. Vaak is het verschil al heel snel merkbaar.

Provocatie-test

De provocatie-test zorgt voor de uiteindelijke bevestiging van een voedselallergie. Deze test moet altijd door een huisarts worden uitgevoerd omdat er zeker een risico bestaat op ernstige reacties, zoals een anafylactische schok. De arts geeft je het betreffende voedsel te eten en kijkt of er reacties optreden. Als die er niet zijn dan heb je geen allergie.

Voedsel allergie - behandeling

Voedsel allergieën kunnen niet worden behandeld in de normale zin van het woord. Heb je een allergie, dan moet je daar mee leren leven, tenzij ze vanzelf verdwijnen. Maar, op basis van een betrouwbare diagnose, kan je de triggers vermijden, de symptomen verminderen met medicijnen en je bewapenen met een noodset om een anafylactische schok te behandelen.

Vermijdt triggers en eet evenwichtig

Het is heel duidelijk dat als je een voedselallergie hebt, dat je moet stoppen met het consumeren er van, zonder uitzonderingen. Als een allergie vergezeld gaat van heel ongemakkelijke of ernstige symptomen dan moet je de lijst met ingrediënten bekijken van alles wat je eet. Met name bewerkte producten bevatten vaak ingrediënten die je niet zou vermoeden.

Europese wetgeving verplicht voedselfabrikanten om de 14 meest algemene triggers van allergenen en intoleranties op het etiket te vermelden. Dat zijn glutenhoudende granen, kreefachtigen, eieren, vis, pinda's, soja, zuivel, noten, selderij, mosterd, sesamzaad, zwaveldioxide en sulfieten, lupines, weekdieren. De term "kan sporen bevatten van " is niet door regelgeving afgedwongen maar wordt door fabrikanten vrijwillig vermeld.

Als je maar één of twee allergieën hebt dan is het relatief eenvoudig om deze uit het menu te halen en te vervangen. Het wordt lastiger als je veel verschillende allergieën hebt. Experts raden in zo'n geval aan om een diëtist te raadplegen, die je kan leren hoe je allergenen vermijdt maar toch een evenwichtig voedingspatroon kunt houden.

Medicatie: antihistamines

Antihistamines verzwakken of blokkeren de werking van de boodschapperverbinding histamine. Op deze manier strijden ze tegen allergische reacties in het hele lichaam. Ze worden gebruikt voor hooikoorts, maar kunnen ook de minder heftige gevolgen van een voedselallergie verhelpen: huiduitslag, jeuk in het gehemelte en misselijkheid. De meest voorkomende actieve stoffen zijn cetirizine en loratadine, die als druppels of tabletten bij veel apotheken vrij verkrijgbaar zijn.

Bij een anafylactische schok is het effect van histamines over het algemeen niet toereikend. Daarom dragen mensen, zwaar allergisch voor de gevaarlijker allergenen zoals noten en schaaldieren vaak een noodset bij zich. Daarin zit een injectie-pen, waarmee een adrenaline injectie in de dij kan worden gezet, Glucocorticoïden (bepaalde hormonen) en een inhalatiespray als de patiënt ook aan astma lijdt.

Voedsel intolerantie

De definitie van een voedselallergie is dat het altijd de reactie is van het immuunsysteem waarin specifieke antilichamen een rol spelen, meestal de IgE antilichamen. Dit is wezenlijk anders dan een voedsel intolerantie dat niet-immunologische reacties op voedsel veroorzaakt.

Intoleranties omvatten coeliakie (glutengevoeligheid), lactose-, fructose-, sorbitol- of histamine-intolerantie, en IgG4-bemiddelde intoleranties . Naar schatting 15 tot 20 procent van de wereldbevolking heeft een bepaalde intolerantie, en daarbij zijn meer vrouwen dan mannen^[38,40]. De oorzaken zijn niet altijd duidelijke, waarbij als een erfelijke aanleg en de leefomgeving als mogelijke factoren worden genoemd.

Veel mensen zijn van mening dat ze een voedsel-intolerantie hebben - terwijl dat in werkelijkheid maar een fractie van hen betreft. In een enquete in het Verenigd Koninkrijk beweerde 20 procent van de onderzochte mensen dat hun huishouden getroffen was door intolerantie, maar na onderzoek bleek dat van deze 20 procent maar twee procent daar echt last van had^[39].

Wat zijn de symptomen die wijzen op een intolerantie?

Intoleranties geven vaak vertraagde reacties, niet zoals de (heel) snelle reactie van het lichaam bij een allergieën. Als je iets eet dat je lichaam niet tolereert kan het uren duren voor je daar de symptomen van opmerkt. Dat maakt het vaak lastig om te merken dat je een intolerantie hebt en nog lastiger om uit te vinden waarvoor.

De symptomen van intoleranties zijn over het algemeen merkbaar in het maag-darmkanaal. Onwelriekende winderigheid is vrij algemeen, maar ook misselijkheid, verstopping, diarree en overgeven kunnen voorkomen. Andere mogelijke symptomen zijn:^[44]

• hoofdpijn en migraine
• fluitende ademhaling en een loopneus
• huiduitslag
• vermoeidheid

Veel voorkomende voedsel-intolerantie

De wetenschap begrijpt een aantal intoleranties min of meer. We weten ruwweg wat er in de maagstreek gebeurt en waarom mensen met een intolerantie die voeding niet meer kunnen verdragen. De intoleranties voor lactose, fructose, sorbitol, histamine en gluten zijn goed onderzocht.

Lactose intolerantie

Waarschijnlijk de meest voorkomende intolerantie is die voor melksuiker: lactose. Deze vorm van suiker komt voor in melk en andere zuivelproducten. In Duitsland is tot 15 procent van de bevolking er door getroffen. In andere gebieden, zoals Azië is het nog vaker voorkomend. Bij deze mensen is het enzym dat lactose afbreekt pas ver in de darmen te vinden, daardoor kan de lactose niet volledig worden afgebroken met winderigheid en buikpijn als gevolg.

Intoleranties voor fructose en sorbitol

Bij een intolerantie voor fructose kan je deze vorm van suiker, die voorkomt in fruit, niet verdragen. Fructose geeft fruit zijn zoete smaak, maar komt ook voor in sommige groenten. Normaal gesproken transporteert een eiwit het fructose van de ingewanden naar het bloed, maar bij een intolerantie werkt dat systeem niet goed. Winderigheid, buikpijn, vermoeidheid en stemmingswisselingen zijn het resultaat^[45]. Bij een sorbitol-intolerantie kan hetzelfde verhaal worden verteld. Sorbitol is een suikervervanger^[46].

Coeliakie (gluten intolerantie)

Bij Coeliakie triggert het eiwit met de naam gluten een immuunreactie die een ontsteking in het slijmvlies van de darmwand veroorzaakt, met alle ongemakken van dien, en bij voortdurende blootstelling aan gluten een tekort aan voedingsstoffen en uiteindelijk botontkalking en anemie. Gluten is in veel granen aanwezig, zoals in tarwe, spelt en rogge, maar ook in veel andere kant- en klaar producten - tot grote frustratie van hen die gedwongen zijn een glutenvrije levensstijl te hanteren.

Intolerantie voor histamines

Een histamine-intolerantie wordt ook wel een pseudo-allergie genoemd. De overeenkomst met een echte allergie is dat de boodschapper histamine leidt tot huiduitslag, winderigheid, duizeligheid en een loopneus. Maar bij een allergie maken cellen in het immuunsysteem te veel histamine vrij, en bij een histamine-intolerantie wordt histamine in voedsel niet afgebroken door gebrek aan een bepaald enzym in het maag-darmkanaal. Voeding die veel histamine bevat, zoals rode wijn, oude kaas en gedroogde worst kan dan de symptomen veroorzaken.

Ook de geest kan de bron zijn van intolerantiesymptomen. Als je ooit voedsel hebt geassocieerd met een bepaalde traumatische ervaring kan het lichaam met ongemak reageren als je dit voedsel opnieuw eet^[43].

IgG3-bemiddelde intoleranties

Naast de IgE antilichamen, heeft het immuunsysteem ook andere gereedschappen tot zijn beschikking, waaronder IgG4 antilichamen waarbij de afkorting staat voor immunoglobuline G4. Het lichaam maakt ook deze antilichamen aan in reactie op het voedsel dat we eten.

Test IgG4 waarden

Volgens de wetenschappelijke theorieën neemt de aanmaak van IgG4 antilichamen sterker toe als we een bepaald voedingsmiddel niet tolereren, wat dan afweer en ontstekingsreacties voeroorzaakt. Dat is een IgG4-bemiddelde intolerantie. Deze reacties en de bijbehorende symptomen hebben tijd nodig, soms meerdere uren of zelfs dagen na het eten van het voedsel. Het aantal IgG4 antilichamen kan worden bepaald met een bloedtest. De cerascreen® Voedselreactie Test controleert ook op deze antilichamen. Het resultaat kan wijzen op het bestaan van een intolerantie^[40].

Sommige wetenschappers en instituten hebben de kritiek geuit dat de IgG4 concentratie alleen informatie verschaft over voeding dat ooit gegeten is, en dat dit klinisch niet relevant is, dat het verwijst naar een immuun tolerantie en niet naar een intolerantie. Tot op heden is er nooit een onderzoek op grote schaal geweest naar de verbinding tussen het niveau van IgG4 antilichamen en reacties op voedsel.

Een intolerantie voor histamine, lactose, fructose, sorbitol of gluten kan niet worden ontdekt met een IgG4 intolerantie test. Daarvoor zijn andere bloed tests, of een ademonderzoek voor nodig.

Wat doe ik met het resultatenverslag van mijn IgG4 test?

Een verhoogd aantal IgG4 antilichamen betekent niet automatisch dat je dat voedsel niet kunt verdragen. Maar je kunt wel gaan uitzoeken of de symptomen verdwijnen als het verdachte voedingsmiddel gedurende enige tijd, (twee weken bijvoorbeeld), uit je dieet verwijderd hebt. Als dat zo is moet je dit voedingsmiddel gedurende de zes maanden daarna ook mijden. Daarna kun je overwegen het opnieuw en langzaam weer in je voedingspatroon op te nemen.

Een alternatief hiervoor is het rotatiedieet. Daarbij mijdt je diverse mogelijke intolerantietriggers. Dat doe je door deze voedingsmiddelen maar een keer per vier dagen te consumeren. Dat geeft je ingewanden de tijd om in de tussentijd te herstellen. Zo'n rotatie kan al leiden tot een forse afname van de klachten.

Voedselreactie: in vogelvlucht

Wat is een voedselallergie?

Bij een voedselallergie probeert onze afweer onschuldige eiwitten in voedsel, allergenen genaamd, onschadelijk te maken. De mastcellen van het immuunsysteem maken histamines vrij wat ontstekingsreacties oproept die in het hele lichaam ongemak kunnen geven.

Wat zijn de symptomen van een voedselallergie?

Een voedselallergie kan zich uiten door ongemakken in het maag-darmkanaal, jeuk aan het gehemelte, en een dikke tong. Ook huiduitslag, jeuk en ademhalingsklachten en zelfs astma zijn voorkomende klachten. In ernstige, zeldzame gevallen kan een daling van de bloeddruk een anafylactische schok tot gevolg hebben.

Welke voedingsmiddelen kunnen een allergie opwekken?

In theorie kunnen vele typen voedsel een allergie veroorzaken. Maar in de praktijk zijn er een paar die voor het overgrote deel (90 procent) van alle klachten zorgen. Hieronder vallen koemelk, eieren, pinda's, noten, soja, tarwe, vis en schaaldieren.

Hoe kan ik een voedselallergie herkennen?

Als een voedselallergie wordt vermoedt kan je een bloedtest ondergaan. Hiermee wordt het aantal IgE antilichamen bepaald. Is dat aantal hoger dan normaal dan bestaat er een gevoeligheid voor het voedingsmiddel dat met deze specifieke antilichamen is verbonden. Als je daarna dit voedsel een tijdje vermijdt kan je beoordelen of je klachten verminderen.

Wat is een voedsel-intolerantie?

Bij een intolerantie, of incompabiliteit, worden de symptomen niet veroorzaakt door reacties van het immuunsysteem zoals bij een allergie het geval is. Vaak is het probleem dat de spijsvertering bepaalde ingrediënten (gluten, histamine, lactose, fructose, ...) niet of met veel moeite kan verwerken.

Wat zijn de symptomen van een voedsel-intolerantie?

In tegenstelling tot een voedsel allergie zijn intolerantie symptomen vaak niet direct. Soms gaan er uren of zelfs dagen overheen. Typische kenmerken zijn darmklachten en winderigheid, hoofdpijn en migraine, een loopneus, huiduitslag en vermoeidheid.

Wat is een IgG4-bemiddelde voedsel-intolerantie?

De IgG4 antilichamen van het immuunsysteem kunnen, volgens sommige theorieën, een indicatie zijn van een intolerantie ten opzichte van een bepaald type voedsel. Na het nemen van een bloedmonster kunnen de gemeten hoeveelheden IgG4 een leidraad zijn om met behulp van een rotatie- en/of eliminatie-dieet verlichting van de klachten te zoeken.

Bronnen

1. Häufigkeit allergischer Erkrankungen in Deutschland, https://edoc.rki.de/oa/articles/reSp8JYqnpVo/PDF/20xkoi9E0FU4w.pdf
2. Kasper, H., Burghardt, W.: Ernährungsmedizin und Diätetik. Elsevier, Urban & Fischer, München (2014)
3. Skypala, I.: Adverse food reactions--an emerging issue for adults. J. Am. Diet. Assoc. 111, 1877–1891 (2011). doi:10.1016/j.jada.2011.09.001
4. Roitt, I.M., Brostoff, J., Male, D.K. eds: Kurzes Lehrbuch der Immunologie. Thieme, Stuttgart (1995)
5. American College of Allergy, Asthma & Immunology: Food Allergy, http://acaai.org/allergies/types/food-allergy
6. Patel, B.Y., Volcheck, G.W.: Food Allergy: Common Causes, Diagnosis, and Treatment. Mayo Clin. Proc. 90, 1411–1419 (2015). doi:10.1016/j.mayocp.2015.07.012
7. Graham-Rowe, D.: Lifestyle: When allergies go west. Nature. 479, S2–S4 (2011). doi:10.1038/479S2a
8. Björkstén, B.: Genetic and environmental risk factors for the development of food allergy. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 5, 249–253 (2005)
9. Naleway, A.L.: Asthma and Atopy in Rural Children: Is Farming Protective? Clin. Med. Res. 2, 5–12 (2004)
10. Sepp, E., Julge, K., Vasar, M., Naaber, P., Björksten, B., Mikelsaar, M.: Intestinal microflora of Estonian and Swedish infants. Acta Paediatr. Oslo Nor. 1992. 86, 956–961 (1997)
11. S3-Leitlinie Allergieprävention - Update 2014. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI) und der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ), http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/061-016l_S3_Allergiepr%C3%A4vention_2014-07.pdf
12. Molloy, J., Allen, K., Collier, F., Tang, M.L.K., Ward, A.C., Vuillermin, P.: The Potential Link between Gut Microbiota and IgE-Mediated Food Allergy in Early Life. Int. J. Environ. Res. Public. Health. 10, 7235–7256 (2013). doi:10.3390/ijerph10127235
13. Nwaru, B.I., Hickstein, L., Panesar, S.S., Muraro, A., Werfel, T., Cardona, V., Dubois, A.E.J., Halken, S., Hoffmann-Sommergruber, K., Poulsen, L.K., Roberts, G., Van Ree, R., Vlieg-Boerstra, B.J., Sheikh, A., EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group: The epidemiology of food allergy in Europe: a systematic review and meta-analysis. Allergy. 69, 62–75 (2014). doi:10.1111/all.12305
14. Boyce, J.A., Assa’a, A., Burks, A.W., Jones, S.M., Sampson, H.A., Wood, R.A., Plaut, M., Cooper, S.F., Fenton, M.J., Arshad, S.H., Bahna, S.L., Beck, L.A., Byrd-Bredbenner, C., Camargo, C.A., Eichenfield, L., Furuta, G.T., Hanifin, J.M., Jones, C., Kraft, M., Levy, B.D., Lieberman, P., Luccioli, S., McCall, K.M., Schneider, L.C., Simon, R.A., Simons, F.E.R., Teach, S.J., Yawn, B.P., Schwaninger, J.M., NIAID-sponsored Expert Panel: Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: summary of the NIAID-Sponsored Expert Panel Report. Nutr. Burbank Los Angel. Cty. Calif. 27, 253–267 (2011). doi:10.1016/j.nut.2010.12.001
15. Leitlinie_Management_IgE-vermittelter_Nahrungsmittelallergien-S2k-LL_Allergo-Journal_11-2015.pdf, http://www.dgaki.de/wp-content/uploads/2010/05/Leitlinie_Management_IgE-vermittelter_Nahrungsmittelallergien-S2k-LL_Allergo-Journal_11-2015.pdf
16. Ho, M.H.-K., Wong, W.H.-S., Chang, C.: Clinical spectrum of food allergies: a comprehensive review. Clin. Rev. Allergy Immunol. 46, 225–240 (2014). doi:10.1007/s12016-012-8339-6
17. RKI - Zahl des Monats - April 2017: Allergien, https://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Zahl_des_Monats/Archiv2017/2017_4_Zahl_des_Monats.html
18. Burks, A.W., Tang, M., Sicherer, S., Muraro, A., Eigenmann, P.A., Ebisawa, M., Fiocchi, A., Chiang, W., Beyer, K., Wood, R., Hourihane, J., Jones, S.M., Lack, G., Sampson, H.A.: ICON: food allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 129, 906–920 (2012). doi:10.1016/j.jaci.2012.02.001
19. McGowan, E.C., Keet, C.A.: Prevalence of self-reported food allergy in the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2007-2010. J. Allergy Clin. Immunol. 132, 1216–1219.e5 (2013). doi:10.1016/j.jaci.2013.07.018
20. Sicherer, S.H.: Clinical implications of cross-reactive food allergens. J. Allergy Clin. Immunol. 108, 881–890 (2001). doi:10.1067/mai.2001.118515
21. Sampson, H.A., Aceves, S., Bock, S.A., James, J., Jones, S., Lang, D., Nadeau, K., Nowak-Wegrzyn, A., Oppenheimer, J., Perry, T.T., Randolph, C., Sicherer, S.H., Simon, R.A., Vickery, B.P., Wood, R., Joint Task Force on Practice Parameters, Bernstein, D., Blessing-Moore, J., Khan, D., Lang, D., Nicklas, R., Oppenheimer, J., Portnoy, J., Randolph, C., Schuller, D., Spector, S., Tilles, S.A., Wallace, D., Practice Parameter Workgroup, Sampson, H.A., Aceves, S., Bock, S.A., James, J., Jones, S., Lang, D., Nadeau, K., Nowak-Wegrzyn, A., Oppenheimer, J., Perry, T.T., Randolph, C., Sicherer, S.H., Simon, R.A., Vickery, B.P., Wood, R.: Food allergy: a practice parameter update-2014. J. Allergy Clin. Immunol. 134, 1016–1025.e43 (2014). doi:10.1016/j.jaci.2014.05.013
22. Nowak-Wegrzyn, A., Fiocchi, A.: Rare, medium, or well done? The effect of heating and food matrix on food protein allergenicity. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 9, 234–237 (2009). doi:10.1097/ACI.0b013e32832b88e7
23. Nowak-Wegrzyn, A., Bloom, K.A., Sicherer, S.H., Shreffler, W.G., Noone, S., Wanich, N., Sampson, H.A.: Tolerance to extensively heated milk in children with cow’s milk allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 122, 342–347, 347.e1–2 (2008). doi:10.1016/j.jaci.2008.05.043
24. Osborne, N.J., Koplin, J.J., Martin, P.E., Gurrin, L.C., Lowe, A.J., Matheson, M.C., Ponsonby, A.-L., Wake, M., Tang, M.L.K., Dharmage, S.C., Allen, K.J., HealthNuts Investigators: Prevalence of challenge-proven IgE-mediated food allergy using population-based sampling and predetermined challenge criteria in infants. J. Allergy Clin. Immunol. 127, 668-676.e1–2 (2011). doi:10.1016/j.jaci.2011.01.039
25. Peters, R.L., Allen, K.J., Dharmage, S.C., Koplin, J.J., Dang, T., Tilbrook, K.P., Lowe, A., Tang, M.L.K., Gurrin, L.C., HealthNuts Study: Natural history of peanut allergy and predictors of resolution in the first 4 years of life: A population-based assessment. J. Allergy Clin. Immunol. 135, 1257-1266.e1–2 (2015). doi:10.1016/j.jaci.2015.01.002
26. Bock, S.A., Muñoz-Furlong, A., Sampson, H.A.: Fatalities due to anaphylactic reactions to foods. J. Allergy Clin. Immunol. 107, 191–193 (2001). doi:10.1067/mai.2001.112031
27. Bock, S.A., Muñoz-Furlong, A., Sampson, H.A.: Further fatalities caused by anaphylactic reactions to food, 2001-2006. J. Allergy Clin. Immunol. 119, 1016–1018 (2007). doi:10.1016/j.jaci.2006.12.622
28. Chen, J.L., Bahna, S.L.: Spice allergy. Ann. Allergy Asthma Immunol. Off. Publ. Am. Coll. Allergy Asthma Immunol. 107, 191-199; quiz 199, 265 (2011). doi:10.1016/j.anai.2011.06.020
29. Muraro, A., Halken, S., Arshad, S.H., Beyer, K., Dubois, A.E.J., Du Toit, G., Eigenmann, P.A., Grimshaw, K.E.C., Hoest, A., Lack, G., O’Mahony, L., Papadopoulos, N.G., Panesar, S., Prescott, S., Roberts, G., de Silva, D., Venter, C., Verhasselt, V., Akdis, A.C., Sheikh, A., EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group: EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Primary prevention of food allergy. Allergy. 69, 590–601 (2014). doi:10.1111/all.12398
30. MF1553_Leitlinie_Management_IgE-vermittelter_Nahrungsmittelallergien-S2k....pdf, http://oegai.org/oegai/2-PDF/MF1553_Leitlinie_Management_IgE-vermittelter_Nahrungsmittelallergien-S2k....pdf
31. Worm, M., Jappe, U., Kleine-Tebbe, J., Schäfer, C., Reese, I., Saloga, J., Treudler, R., Zuberbier, T., Waßmann, A., Fuchs, T., Dölle, S., Raithel, M., Ballmer-Weber, B., Niggemann, B., Werfel, T.: Food allergies resulting from immunological cross-reactivity with inhalant allergens. Allergo J. Int. 23, 1–16 (2014). doi:10.1007/s40629-014-0004-6
32. Beaudouin, E., Renaudin, J.M., Morisset, M., Codreanu, F., Kanny, G., Moneret-Vautrin, D.A.: Food-dependent exercise-induced anaphylaxis--update and current data. Eur. Ann. Allergy Clin. Immunol. 38, 45–51 (2006)
33. Patterson, A.M., Yildiz, V.O., Klatt, M.D., Malarkey, W.B.: Perceived stress predicts allergy flares. Ann. Allergy Asthma Immunol. Off. Publ. Am. Coll. Allergy Asthma Immunol. 112, 317–321 (2014). doi:10.1016/j.anai.2013.07.013
34. Niggemann, B., Beyer, K.: Factors augmenting allergic reactions. Allergy. 69, 1582–1587 (2014). doi:10.1111/all.12532
35. Werfel, T., Breuer, K.: Role of food allergy in atopic dermatitis. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 4, 379–385 (2004)
36. Ellman, L.K., Chatchatee, P., Sicherer, S.H., Sampson, H.A.: Food hypersensitivity in two groups of children and young adults with atopic dermatitis evaluated a decade apart. Pediatr. Allergy Immunol. Off. Publ. Eur. Soc. Pediatr. Allergy Immunol. 13, 295–298 (2002)
37. Atherton, D.J., Sewell, M., Soothill, J.F., Wells, R.S., Chilvers, C.E.: A double-blind controlled crossover trial of an antigen-avoidance diet in atopic eczema. Lancet Lond. Engl. 1, 401–403 (1978)
38. Review article: the aetiology, diagnosis, mechanisms and clinical evidence for food intolerance - Lomer - 2014 - Alimentary Pharmacology & Therapeutics - Wiley Online Library, http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/apt.13041/abstract
39. Turnbull, J.L., Adams, H.N., Gorard, D.A.: Review article: the diagnosis and management of food allergy and food intolerances. Aliment. Pharmacol. Ther. 41, 3–25 (2015). doi:10.1111/apt.12984
40. Shakoor, Z., Al Faifi, A., Al Amro, B., Al Tawil, L.N., Al Ohaly, R.Y.: Prevalence of IgG-mediated food intolerance among patients with allergic symptoms. Ann. Saudi Med. 36, 386–390 (2016). doi:10.5144/0256-4947.2016.386
41. Steeb, D. med S.: Lebensmittelunverträglichkeiten So testen Sie sich selbst: Schritt für Schritt zur richtigen Diagnose. Über 60 neue Rezepte - auch für Mehrfachintoleranzen. Schlütersche (2015)
42. Zhang, Y., Chen, Y., Zhao, A., Li, H., Mu, Z., Zhang, Y., Wang, P.: [Prevalence of self-reported food allergy and food intolerance and their associated factors in 3 - 12 year-old children in 9 areas in China]. Wei Sheng Yan Jiu. 44, 226–231 (2015)
43. Turnbull, J.L., Adams, H.N., Gorard, D.A.: Review article: the diagnosis and management of food allergy and food intolerances. Aliment. Pharmacol. Amp Ther. 41, 3–25 (2015). doi:10.1111/apt.12984
44. Authority, N.F., email=contact@foodauthority.nsw.gov.au, name=Helpline, telephone=1300 552 406 within Australia, or +61 02 9741 4850: Allergy and intolerance, /foodsafetyandyou/life-events-and-food/allergy-and-intolerance
45. Laktose - Fruktose - Sorbit: DAAB, http://www.daab.de/lebensmittel-allergietag/laktose-fruktose-sorbit/
46. Berni Canani, R., Pezzella, V., Amoroso, A., Cozzolino, T., Di Scala, C., Passariello, A.: Diagnosing and Treating Intolerance to Carbohydrates in Children. Nutrients. 8, 157 (2016). doi:10.3390/nu8030157
47. Food intolerance, https://www.nhs.uk/conditions/food-